急性呼吸窘迫综合征，治疗策略一览！

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在ICU 患者中发病率达10.4%，主要症状为进行性加重的呼吸困难与低氧血症。ARDS至今仍无针对性治疗手段，目前的治疗策略主要以原发病治疗与支持治疗为主。

1消除致病因素（原发病治疗），避免高危因素

消除致病因素是治疗ARDS 的重要措施。如ARDS 为全身感染所致，除清除感染灶外，应及早给予经验性抗生素治疗，再根据治疗反应和药敏试验调整；如ARDS 为严重创伤引起，应排除禁忌后予手术干预。此外，应避免直接和间接诱发肺损伤的因素，如避免大量输血和输液，避免机械通气时气道峰压过高等，均有助于控制ARDS 病情进展。

2容量管理

ARDS 患者应采用保守的容量管理策略，即在保持适当系统灌注压的前提下，保持低水平的有效血管内容量，维持液体负平衡。对于休克尤其是脓毒性休克患者，可考虑在适当补液后加用血管活性药物来保证重要器官灌注并保持氧运输正常化。

3机械通气

机械通气是ARDS 患者最重要的支持治疗手段，是影响ARDS 患者预后的关键因素。对所有ARDS 患者均建议常规使用小潮气量（6 mL/kg）、低平台压（＜30 cmH₂O） 的通气策略。建议所有ARDS 患者常规使用呼吸末正压（PEEP），PEEP 大于等于5 cmH₂O 可减轻呼气末肺泡萎陷，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。仅对中重度ARDS 患者推荐使用高PEEP治疗（＞10 cmH₂O），PEEP 的设定需要逐渐滴定，目前尚没有最优PEEP 参考值。小潮气量、低平台压联合PEEP 的通气策略，可以最大限度地保持肺泡开放，同时减少肺泡过度膨胀导致的呼吸机相关肺损伤，从而避免肺损伤的进一步加重。无创通气和高流量吸氧可作为轻度ARDS 的一线方案，对于中度ARDS 中PaO₂/FiO₂＞150 mmHg的患者也可尝试行无创机械通气，但大部分重度ARDS 需行插管，而无法从无创通气中获益。

4其他呼吸支持手段

机械通气是治疗ARDS的基石，建议对所有ARDS 患者采用肺保护性通气策略，同时其他呼吸支持手段在部分ARDS 患者的治疗中也扮演重要角色，现将其他呼吸支持手段及其适应证列举如下。

对于轻度ARDS（PaO₂/FiO₂＞200 mmHg）且病情无进行性加重的患者，可将经鼻高流量吸氧（HFNC）作为一线治疗，但需要床边密切观察，如有病情加重，仍应及早行有创机械通气。HFNC具有提供较稳定PEEP 及良好耐受性的特点，也可用于气管插管前或拔管后的序贯治疗，可有效降低气管插管率和减少气管插管相关不良事件。

如行机械通气后氧合继续不改善，在循环稳定的基础上，可尝试行肺复张。对于中重度ARDS 患者（PaO₂/FiO₂＜150 mmHg）建议行俯卧位通气，每天持续12 h 以上，注意需间隔固定时间移动患者体位，避免压疮。

对于俯卧位通气仍无法改善低氧的ARDS患者，可考虑进行体外膜氧合（ECMO）治疗，通常采用的模式是V-V ECMO。ECMO 可看成是机械通气治疗的延伸，其治疗效果目前仍有争议。目前V-V ECMO 治疗ARDS 的指征：重度ARDS，诱因可逆，机械通气时间在7 d 以内。PaO₂/FiO₂＜50 mmHg 维持3 h 以上；或PaO₂/FiO₂小于80 mmHg 维持6 h 以上；或pH＜7.25，RR 设置在35 次/min 时，PaCO₂≥60 mmHg 维持6 h 以上。

5炎症反应的调节治疗

失控的炎症反应是ARDS 发病的重要机制之一。不推荐ARDS 患者常规使用激素，仅在氧合无法维持，或合并休克时，可考虑小剂量激素治疗。

6镇静与肌松

气管插管和ECMO 支持治疗的ARDS 患者应常规使用镇静药物，增加患者的舒适度，增加人机协调性。不建议在所有ARDS 患者中均使用神经肌肉阻滞剂，仅在中重度ARDS 患者早期使用镇静药物仍有躁动与人机对抗时，可持续48 h 输注肌松药物。

7防治深静脉及肺动脉血栓形成

对于ARDS 患者，建议无出血高危因素的患者，也可考虑给予预防性抗凝治疗。此外，高危患者可予下肢加压绷带。

8其他治疗

血液净化可改善心肺功能，减少肺水肿，降低肺渗透性和炎症反应，降低促炎细胞因子的血浆浓度。人角质细胞生长因子2（KGF-2）和骨髓间充质干细胞（BM-MSCs）也有改善肺损伤的作用。我国传统瑰宝中医药也在ARDS 的治疗中发挥了重要作用。

ARDS 患者会出现全身应激反应，机体处于高分解代谢状态，内源性氮与细胞内电解质丢失，同时合并MV或CRRT 使患者处于极度消耗的状态。因此，营养支持治疗是提高救治成功率的重要手段。尽早经鼻胃管肠内营养不仅为疾病恢复提供了良好的营养环境支持，也可滋养肠黏膜调节肠道功能，防止肠道菌群移位，从而改善患者预后。

以上内容摘自：中国物联网智能辅助ARDS诊治专家组. 物联网辅助成人急性呼吸窘迫综合征诊治中国专家共识[J]. 中国临床医学,2022,29(5):719-730.

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